Obezite ve Diyabet Merkezi

Obezite ve Diyabet Merkezi

Metabolik Cerrahi

Diyabet hastalığı nedeniyle uyguladığınız tedavi yöntemi nedir? Hangi diyabet hastaları bu tedaviden fayda görür ve kimler bu tedavi için adaydır?

Bizler tip 2 diyabet hastalarını ameliyat yöntemleri kullanarak tedavi etmekteyiz. Buna Metabolik Cerrahi denilmekte. Tip 2 diyabetin klasik tedavi algoritması eğitim, diyet, egzersiz ve ilaç kullanımıdır. Ancak, tüm bu tedavilere rağmen hastalık bazen ilerleyici bir seyir gösterir. Hatta yoğun insülin kullanımına rağmen istenilen sonuçlar alınamaz. İşte bu durumda Metabolik Cerrahi etkili bir tedavi alternatifi olarak gündeme gelmelidir.

Bu tedavi yöntemleri tip 1 ve tip 2 diyabette farklılık gösteriyor mu?

Elbette. Tip 1 ve tip 2 diyabet tamamen ayrı hastalıklar. Tip 1 diyabette insülin üretimi yoktur. Tip 2 diyabette ise vücut insülin üretir, ama bunu kullanamaz. Biz sadece tip 2 diyabet hastalarına yardımcı olabiliyoruz. Yani vücudun kullanamadığı insülini kullanmasını sağlıyoruz.

Tip 2 diyabette klasik tedavi yöntemleri yeterli olmadığı için mi ameliyat gibi bir yönteme ihtiyaç duyuluyor?

Tip 2 diyabet çok etkenli, heterojen ve dinamik bir hastalıklar spektrumudur. Sadece hormonal değil, nöral, psikojenik ve çevresel faktörlerin de etkili olduğu bir süreçtir. Klasik tedavinin temel taşları diyet ve egzersizdir. Ancak, hiç kimse ömür boyu diyet ve egzersiz yapamaz. Hatta sadece 3 yıl boyunca istenilen düzeyde diyet ve egzersiz yapabilen hastaların oranı da hiçbir araştırmada %5’in üzerinde değildir. İlaç tedavileri de hastalığın genel gidişatını değiştirmeye yönelik olmayıp, “günü kurtarma” tedavileridir. Uygun hastalarda tip 2 diyabet ve ona bağlı organ ve işgücü kaybı ile etkili bir mücadele etmek istiyorsak daha radikal, ama bir o kadar da rasyonel tedaviler uygulamamız lazım.

Bu bağlamda en radikal ve rasyonel tedavi Metabolik Cerrahi mi?

Aslında en radikal ve rasyonel tedavi gıda endüstrisini, şehir planlamalarımızı ve otomotiv sanayini manipüle edebilmektir. Sorun yiyeceklerde ve yaşam tarzındadır. Ancak şu aşamada hiçbir kişi, kurum ve hatta devletin böyle bir yaptırıma gidebileceğini sanmıyorum.

Peki ameliyat bu duruma nasıl bir etki sağlıyor?

Modern çağ insanları olarak bizler gıda sanayi ve endüstriyel metropol hayatına adapte olamadık. Son 25 yıllık dönem içinde yediğimiz gıdaların içerikleri değişti. Artık gelişmiş kentlerde yaşayan hemen herkes rafine yani işlenmiş gıdalar tüketmekte. Bu gıdalar ince barsağın orta kısmına geldiklerinde biyokimyasal anlamda sindirilmiş olurlar. Geriye besin içeriği çok azalmış posa kalır. İnce barsağımızın başlangıç bölümünden insülin direnç hormonları, son bölümünden ise insülin duyarlılık hormonları salgılanır. Son kısma gelen besin içeriği fakirleştikçe duyarlılık hormonlarının da etkinliği azalır. Bizler ameliyatta ince barsağın başlangıç ve son kısımlarının yerini değiştirerek insülin duyarlılık hormonlarını aktif hale getiriyoruz.

Peki, kan şekerinin sürekli yüksek değerlerde olması vücudumuzdaki organları nasıl etkilemektedir?

Her iki diyabet tipi de damar duvarında hasar yaparak organ hasarına neden olurlar. Organ hasarı hangi lokalizasyondaki hangi tip damarların etkilendiğine göre bir değişiklik gösterir. Kilo problemi ön planda olan hastalarda genellikle orta ve büyük ölçekli damarları ve buna bağlı kalp krizi ve felç gibi sorunlara neden olmaktadır. Daha düşük kilolu hastalarda ise genellikle küçük ve orta ölçekli damarları etkileyerek göz, böbrek ve ayak problemleri gibi sorunlarla kendini belli eder. Ancak, arada muhakkak istisnalar da vardır.

Siz hangi aşamada ameliyat öneriyorsunuz?

Tip 2 diyabette orta ve büyük ölçekli damar hasarı hastalık tanısı konmadan önce başlar. Zaten, hastaların önemli bir kısmının tanı anında 2-3 yıllık bir hastalık geçmişi olduğu kabul edilir. Düşünün, tanı aldığınız anda hâlihazırda damarlarınızda bir etkilenim var. Ne var ki, tip 2 diyabetin genellikle ılımlı bir seyri vardır. Yani, komplikasyonların önemli bir kısmı yıllar içinde yavaş yavaş kendini belli eder. Bu sebeple “sinsi” hastalık olarak da tanımlanır. Bir tip 2 diyabet hastasının takibinde genellikle 10-12 yıllık bir süre zarfında kendi insülin rezervlerini tükettiği kabul edilir ve genellikle bu dönemden sonra organ hasarlarına ait emareler kendini belli etmeye başlar. Hastaların da genelde bize tedavi için başvurduğu dönem budur. Çoğu hasta işler iyiymiş gibi görünmekte iken ameliyat olmayı istemez. Özet olarak bizim bir diyabet hastasına ameliyat ile yardımcı olabilmemiz için ya standart tedavilerle şekerini kontrol altına alamıyor olması ya da organ hasarı bulguları olması lazım. Tabii ki, organ kaybı olmadan ve insülin rezervleri tam tükenmeden başvurmanın da pek çok olumlu sonucu vardır.

Ameliyat kararı nasıl veriliyor?

En önemlisi hastanın tip 2 diyabet olduğundan emin olmak. Ancak bu yetmiyor. Belirli bir düzeyde insülin rezerv fonksiyonu ve aktivitesi olması gerekiyor. Artı yağ dokusu kaynaklı insülin direnç hormonlarının pozitif ve insülin üreten hücrelere zarar veren maddelerin de normal olması gerekiyor. Tabii en önemlisi hastanın kan şekeri veya diğer metabolik sendrom bileşenlerini kontrol altında tutamıyor olması lazım.

Diğer metabolik sendrom bileşenleri nelerdir?

Yüksek tansiyon, kilo fazlalığı, kolesterol ve diğer kan yağlarının yüksek olması.

Bununla birlikte iki mühim soru da cevaplanmalıdır. Birincisi, ileumun öne alınması ciddi emilim bozukluğuna yol açmadan nasıl gerçekleştirebilir ve ikincisi de bariatrik ve metabolik cerrahi ameliyatlarından sonra ortaya çıkan emilim bozukluklarının önemi nedir? İkinci sorudan başlarsak, bilinmesi gerekir ki, emilim bozukluğunun kendisi başlı başına bir hastalıktır. Hastalarımızın bir bağımlılığını sona erdirip onları başka bir bağımlılığa mahkûm etme hususunda hepimiz yaptıklarımızın boyutlarını ve hastalarımıza olan sorumluluklarımızı aklımızda tutmak durumundayız. Bu sebeple çabalarımız ileumun öne alınması için kullanılan cerrahi metotların ciddi emilim bozukluğuna yol açmayan alternatiflerini aramaya yoğunlaşmalıdır.

Bu tedavi yönteminin adı nedir ve nasıl yapılmaktadır?

Yöntemin adı İleal İnterpozisyon ameliyatıdır. Bu uygulama mide, oniki parmak barsağı ve ince barsakları içeren bir işlemdir. Midenin sol-üst-dış kısmı kapatılarak dışarı alınır, mide ile oniki parmak barsağı arasındaki bağlantı kapatılarak midenin yönü aşağıya çevrilir ve ince barsağın başlangıç kısmı ile son kısmı yer değiştirilir.

Şeker hastası olan bir kişinin ameliyat sonrası dönemde bu rahatsızlığı ortadan kalkıyor mu? İlaç kullanımı veya insülin kullanımı sona eriyor mu ve eğer sona eriyor ise bu bir dönemlik mi, yoksa tüm yaşantısı boyunca mıdır?

Bir tip 2 diyabet hastasının bu ameliyattan ne ölçüde fayda göreceğini belirleyen kendi rezerv ve aktiviteleridir. Ne kadar çok insülin rezervi var ve aktivitesi de ne kadar yüksekse o kadar yüksek bir başarı şansı söz konusudur. Ancak, unutulmaması gereken en önemli nokta diyabetin hormonal, sinirsel ve psikojenik temellerinin olduğudur. Bu ameliyatlar sadece diyabetin hormonal yönünü tedavi ederler. Çok kaba bir ifade ile hormonal kontrol sağladığınız bir hasta herhangi bir nedenle üzüldüğünde, sevindiğinde, sinirlendiğinde kan şekerinde bir dalgalanma olacaktır. Aslında, bu tip dalgalanmalar şeker hastası olmayan bireylerde de görülür. Ne var ki, şeker hastası olmayanlarda dalgalanmanın süresi ve şiddeti daha küçük çaplıdır. Ameliyattan sonra da bu dalgalanma daha hafif seyreder ve daha kısa sürede normale dönüş olacaktır. Tip 2 diyabet zaman içinde varyasyonel seyir gösteren dinamik bir hastalıktır. Önemli olan 3 aylık ortalama kan şekeri değerleri ve organ hasarının varlığıdır. Bu açıdan baktığınızda 10 yıllık süre zarfında hastaların %90’ından fazlasında kontrol sağlanacaktır.

Ameliyat sonrasında pankreasın insülin üretimi diyet yapılmaksızın beslenmeye yeterli oluyor mu, yoksa ameliyat ile tedavi olan hastalar geriye kalan yaşamlarında sürekli diyet yapmak zorunda mıdır?

On yıldan sonraki dönem ve ilerleyen yıllarda ameliyatın etkinliği azalmaktadır. Çünkü iki tane doğal süreç devreye girer. Birincisi yaşlanırız. Yaşlandıkça kas kitlemiz ve kas aktivitemiz azalır. İkincisi metabolik hızımız yavaşlar.

Bu ameliyatlar vücudun insülin harcama hızını azaltır. Buna rağmen her yıl insülin rezervlerimizin fonksiyonları da azalacaktır. Burada vurgulanması gereken nokta ameliyattan sonraki dönemde vücudun insülin harcama hızının azaldığıdır. Yani vücut insülin rezervlerini daha ekonomik kullanır. Bu ameliyatlardan sonra belirli bir diyet yoktur. Zaten insülin direnci olan bir hasta diyet yapma çabalarına devam edecekse neden ameliyat olsun ki. Fakat ameliyattan sonra beslenme ile ilgili birkaç önemli değişiklik olur. Sanırım bunları şöyle sıralayabiliriz:

Ameliyat olmuş bireyler çok acıkmazlar. Yemek tercihleri ve yemeğe bakış açıları değişir.

Mütevazı porsiyonlarda yemek yerler ve bu yemekler hastaları daha uzun süre tok tutar.

İsteseler bile çok yemek yiyemezler. Ama zaten çok yemek yemeği de istemezler.

Ameliyat nasıl yapılmaktadır? Ameliyat sonrası dönem nasıl geçmektedir?

Bu ameliyat laparoskopik (kapalı) olarak yapılmaktadır. Yani karın bölgesine uzun bir kesme işlemi değil, küçük delikler açılarak yapılmaktadır. Ameliyatın en büyük dezavantajı teknik olarak çok zor olması, çok ciddi bir eğitim ve teknik beceri gerektirmesidir. Ameliyattan birkaç saat sonra hastalar su içmeye başlarlar. 3-4 gün sıvı yemeklerle beslendikten sonra yavaş yavaş yumuşak kıvamlı sebze yemeklerine başlamak mümkün olur. 6. Aydan sonra hastalar her türlü yemeği yiyebilirler.

Ameliyat nasıl yapılmaktadır? Ameliyat sonrası dönem nasıl geçmektedir?

Bu ameliyat laparoskopik (kapalı) olarak yapılmaktadır. Yani karın bölgesine uzun bir kesme işlemi değil, küçük delikler açılarak yapılmaktadır. Ameliyatın en büyük dezavantajı teknik olarak çok zor olması, çok ciddi bir eğitim ve teknik beceri gerektirmesidir. Ameliyattan birkaç saat sonra hastalar su içmeye başlarlar. 3-4 gün sıvı yemeklerle beslendikten sonra yavaş yavaş yumuşak kıvamlı sebze yemeklerine başlamak mümkün olur.

6. Aydan sonra hastalar her türlü yemeği yiyebilirler.Bu tedavi yönteminin yan etkileri var mıdır? Var ise nelerdir?

Bu konuyu ameliyat sonrası erken dönem ve sonraki yıllarda ortaya çıkan geç dönem komplikasyonlar olarak ikiye ayırmak lazım. Her ameliyat için belirlenmiş bir komplikasyon oranı vardır ve üst sindirim sistemi ameliyatlarında bu oran yaklaşık %10’dur. Bu ameliyatlarda da aynı oran geçerlidir. Bunlar arasında kanama, enfeksiyon, sızıntı, kaçak, narkoza bağlı sorunlar yer almaktadır. Uzun dönemde ise ortaya çıkması muhtemel 2 tane sorun vardır. Bunlardan birisi fıtıktır. Ameliyat yapılan deliklerden veya içeriden fıtık gelişimi oluşabilir. Bunun oranı %1’dir. Bir diğer olası sorun ise safra kesesinde taş veya çamur gelişme riskidir. Bunun oranı %12’dir. Safra koruyucu ilaçlar ile bu oran %5’lere çekilebilmekte. Ancak, ben şu anki uygulamamda ameliyat sırasında safra kesesi ile alakalı ödem, şişlik, yapışıklık gibi bir iltihap emaresi görürsem safra kesesini almaktayım. Dolayısı ile bu risk de sıfırlanmış oluyor.

Obezite hastalarına uygulanan tedavi yöntemlerinden farkı ve avantaj-dezavantajları nelerdir?

İşin temeline inecek olursak obezite ameliyatlarında temel hedef kilo kontrolüdür. Şeker kontrolü bu ameliyatların tali bir sonucudur. Zaten ciddi kilo problemi olan bir hastada sadece kilo kaybı ile ciddi ölçüde kan şekeri kontrolü sağlayabilirsiniz. Oysa obezite sınırında olmayan şeker hastalarında durum çok daha farklı ve zordur. Obez hastalarda temel sorun yağ dokusu fazlalığına bağlı insülin direnci iken, çok ciddi kilo problemi olmayan hastalarda pankreas, ince barsak ve karaciğer dokusu kaynaklı direnç hormonları ön plandadır. Bu hastalarda sadece kilo kaybı ile kan şekeri kontrolü sağlayamazsınız. Bu hastalarda daha geniş kapsamlı ve birden fazla hormonal hedefi olan ameliyatları yapmanız gerekli olacaktır. Bunu sağlayabileceğiniz tek ameliyat da İleal İnterpozisyon’dur. Ayrıca, ince barsak bypass’ı veya diversiyonu gibi obezite ameliyatlarından sonra hastaların ömür boyu vitamin ve mineral takviyesi almaları gerekmektedir. Oysa, hastalar İleal İnterpozisyon ameliyatından bir yıl sonra vitamin ve mineral takviyesine ihtiyaç duymazlar. Tam anlamı ile özgür bir hayat söz konusudur.

Obezite Cerrahisi

Obezite Nedir? Neden Önemli Bir Halk Sağlığı Sorunudur?

Obezite, şekliyle besinlerle alınan kalori miktarının harcanan kalori miktarından fazla olması sonucunda sağlığı bozacak ölçüde vücutta anormal ve aşırı yağ birikmesidir. Hayat kalitesini önemli ölçüde düşüren ve yaşam süresini kısaltan, halk arasında aşırı şişmanlık olarak bilinen obezite, çağımızın giderek büyüyen ve yaygınlaşan çok önemli bir sağlık sorunudur. Dünyada 1.6 milyar kişi fazla kilolu ve bunların 400 milyonu da obezdir. Yapılan araştırmalara göre, Türkiye’de erkeklerin dörtte birinde (%25), kadınların yarıya yakınında (%44) obezite belirlenmiştir.  Yaygın olarak görülmesi yanında giderek artış göstermesi, çok sayıda yandaş hastalıklara sebep olması nedeniyle önemli bir halk sağlığı problemi olmaya devam etmektedir.

Kimler Obez Olarak Değerlendirilmektedir?

Obezitenin belirlenmesinde en yaygın olarak kullanılan ve WHO (dünya sağlık örgütü) tarafından kullanılması önerilen ölçüm metodu vücut kitle indeksidir (VKİ).Vücut kitle indeksi = Kilo / boy x boy (m2 ) şeklinde  hesaplanır.

Vücut kitle indeksi değeri                Sınıflandırma

18,5 kg/m²’nin altında olanlar          Zayıf

18.5 – 24,9 kg/m² arasında olanlar   Normal kilolu

25 – 29,9 kg/m² arasında olanlar      Fazla kilolu

30 – 39,9 kg/m² arasında olanlar      Obez

40 – 50 kg/m² arasında olanlar         Morbid obez

50 – 60 kg/m² arasında olanlar         Süper Obez

60 kg/m² üzerinde olanlar                 Süper süper obez

 

Obezitenin neden olabileceği yandaş hastalıklar:

  • Tip 2 diyabet – Hipertansiyon – Koroner arter hastalığı – Kalp yetmezliği – Solunum bozuklukları – Metabolik sendrom, Kolesterol ve lipid yüksekliği
  • Adet düzensizlikleri, Kısırlık, Doğum zorlukları, Polikistik over sendromu, Aşırı kıllanma
  • Uyku apnesi, Uyku bozuklukları
  • Gastroözofageal reflü
  • Depresyon, Toplumsal uyumsuzluk
  • Osteoartrit
  • Varis
  • Beyin kanaması ve Felç
  • Safra kesesi taşı
  • Meme, kalın bağırsak ve prostat kanseri gibi bazı kanserler (obezite ameliyatlarının uzun dönemde çeşitli kanserlere bağlı ölümleri azalttığı bildirilmektedir)
  • İdrar inkontinansı

Obezite Gelişiminde Risk Faktörleri Nelerdir?

Obeziteye sebebiyet veren birçok faktör vardır;

Çok fazla gıda alımı ya da çok kalorili gıdalarla beslenme gibi aşırı ve yanlış beslenme alışkanlıkları, fiziksel aktivitede azalma, yaşın ilerlemesi, cinsiyet (kadınların daha yatkın olduğu bilinmektedir), doğum sayısının fazla ve doğumlar arası sürenin kısa olması, hormonal bozukluklar, kısa süreli ve şok diyet uygulamaları, metabolik ve psikolojik etmenler dışında genetik yatkınlık obeziteye neden olan önemli etkenler arasındadır.

Obezite yaşam şeklimizin bir sonucudur. Obezite tedavisinde yaşam şekli değişikliği işte bu nedenle çok önem taşımaktadır.

OBEZİTE TEDAVİSİ

Obezite tedavisinde nedene yönelik tedavi uygulanmalıdır. Obeziteye neden olan metabolik bir neden var ise öncelikle bunun tedavi edilmesi gerekir. Hastaya uygun diyet tedavisi, egzersiz, ilaç tedavisi, psikolojik destek ve diğer tedavi yöntemleri planlanmalıdır. Hasta detaylı analizlerden geçirilmeli, obezitenin herhangi bir organik sebebi (genetik, endokrin, nörolojik) veya ilaç kullanımından kaynaklanıp kaynaklanmadığı ortaya konmalıdır.

Öncelikle profesyonel bir ekip tarafından kişiye özel diyet ve egzersiz programı planlanmalı. Gereğinde ilaç tedavisi de başlanmalıdır. Fakat tüm çabalara rağmen uzun süredir morbid obez olan hastaların ancak %2-4 kadarı kalıcı olarak kilo verebilir. Diğer obez gruplarda ise gastrik balon yerleştirilmesi veya morbid obezite cerrahisi hayat kurtarıcı olarak uygulanmaktadır.

Toplumumuzdaki yanlış algılama bu girişimlerin sadece estetik amaçlı olduğu yönündedir. Oysa ki bu kişiler ameliyat olmazlarsa aslında ölümcül bir hastalığın pençesindedirler ve çoğu (eğer tedavi edilmezler ise) genç yaşlarda kaybedilir.

Morbid obezite hayatı kısaltan çok ciddi bir hastalıktır ve bilimsel olarak net biçimde kanıtlanmış en etkili tedavisi ise bariatrik ameliyatlar yani şişmanlık cerrahisi ile mümkündür. Bu kişiler bariatrik cerrahi sayesinde 10-15 yıla varan oranda daha uzun ve sağlıklı yaşayabilmektedir.

MİDE BALONU

Mide balonu obezite tedavisinde gittikçe daha yaygın olarak kullanılmaya başlamıştır. Bu yöntemde endoskopi aletiyle ağızdan mideye içi boş bir balon yerleştirilir. Ardından balon şişirilir. Midenin içine yerleştirilen balonun kapladığı alan sayesinde hastalarda erken doyma ve tokluk hissi oluşmaktadır. Ancak diğer girişimsel yöntemlerden önemli bir farkı balonun belli bir süre (6 ay – 1 yıl) sonra çıkarılmasıdır. Hastalar bu süre içinde yapılarına göre, fazla kilolarının % 10-20 arasında kilo verirler.

Mide Balonu kimler için uygundur ?

Vücut Kitle İndeksi 30-40 kg/m2 arasında olan diyet ve egzersiz sonucunda kilo verememiş olan 18-65 yaş arasındaki yetişkinlerde birincil işlem olarak

Süper ya da süper süper obezlerde ameliyat ve anestezi riskini azaltabilmek için ameliyat öncesi dönemde yardımcı hazırlık yöntemi olarak ta kullanılmaktadır.

Özellikle cerrahi girişimin risk taşıdığı hastalarda bu yöntem daha fazla tercih tercih edilmektedir.

Mide Balonu kimler için uygun değildir ?

Gastrit, mide ülseri

Geçirilmiş mide cerrahisi

Geniş hiatus hernisi (mide fıtığı)

Gebelik ve emzirme

Alkol bağımlılığı

Kanama bozukluğu olan bireylerde mide balonu uygulaması yapılmamalıdır.

Mide Balonu Nasıl Uygulanır ?

Hastaların işlemden 8-12 saat önce aç kalmaları gerekir.  İşlem ortalama 10-15 dakika sürer. Hastanın rahatsız olmaması için sedasyon uygulanır. Öncelikle endoskopi yapılarak yemek borusu, mide ve duodenum değerlendirilir. Sonra jelle kayganlaştırılan balon yumuşak bir şekilde yemek borusundan mideye doğru gönderilir ve endoskopi kontrolü altında balon mide içerisine yerleştirilir. Özel uzatma hattı kullanılarak balon mide içerisinde serumla şişirilir ve işlem tamamlanmış olur. İşlemden sonra hastalar birkaç saat gözlem altında tutulur ve bu sürenin sonunda taburcu edilirler. Hastaların hastanede kalmasına gerek yoktur. Fakat bundan sonraki aşamalarda hastaların doktoruyla sürekli olarak iletişimde olması son derece önemlidir.

Mide Balonu uygulaması sonrasında oluşabilecek rahatsızlıklar

Önceden var olan reflü yakınmalarında artış

Karnın üst bölümünde şişkinlik ve rahatsızlık hissi

Basıya bağlı olarak mide ülseri gelişmesi

 

Bulantı ve kusma

Mide balonu uygulaması sonrasında en sık görülen yakınmalar bulantı, kusmadır. Bu yakınmalar genellikle 3-7 gün içerisinde azalarak geçer. Fakat kusma devam ederse doktor kontrolünde takip edilmesi hatta nadir de olsa balonu tolere edemeyen hastalarda balonun çıkarılması gerekebilir. Kullanılan balon ayarlanabilir slikon balon ise bu süreyi daha rahat geçirmek için balon bir miktar indirilebilir. Bu şikayetlerin gerilemesini sağlar.

Balon uygulamasında asıl sorunlu alan balon 6-12 ay sonra çıkarıldığında midedeki kısıtlılık ortadan kalktığı için yeniden kilo alma riskidir. Bunun için hasta balon takıldığı dönemden başlayarak yaşam şeklini değiştirmeye çalışmalı ve doktoru ile koordineli şekilde programa uymalıdır.

Sonuç olarak mideye yerleştirilen balon uygulaması, fazla kilolu hastalarda yan etkisi en az olan ve riskleri en düşük olan tedavi yollarından biridir.

OBEZİTE CERRAHİSİ

Morbid obezite ölümcül bir hastalık olup mutlaka giderilmesi gereken “hayati” bir rahatsızlıktır. Morbid obezite cerrahisi geçirenlerin ortalama yaşam süresine 15 yıl eklendiği düşünülmektedir.

Obezite Cerrahisi Kimlere Uygulanır ?

Diyet: Cerrahi tedavi planlanacak olan hastalar, hormonal herhangi bir rahatsızlığı bulunmayıp diyet, egzersiz ve ilaç tedavisi ile kilo vermeyi başaramayan veya verdiği kiloları geri alan hastalardır. Bu hastaların en az 3 yıldır obezite problemi olması, en az 6 aylık iki defa diyet egzersiz ve psikolojik desteğe karşın başarısız olmuş olmaları gerekmektedir. Bu hastaların diyet ve egzersizle kilo verme şansı ancak %2-4 olmasına rağmen cerrahi önermeden önce mutlaka denenmelidir.

Yaş: Hasta 18-65 yaş arası olmalıdır. Bu yaş sınırlaması hastanın performansına ve ek hastalıklarına göre istisnalar içerebilir.

Vücut Kitle İndeksi: Vücut kitle indeksi 40’ın üzerinde olmalı ya da 35-40 arasında olup yandaş hastalığı ( yüksek tansiyon, şeker hastalığı, uyku apnesi, eklem rahatsızlıkları, reflü hastalığı vb. ) olmalıdır.

Dünya sağlık örgütü eşlik eden hastalıklardan bir yada birden fazlasının olması durumunda VKİ>35 kg/m2 olan hastalarda, hiçbir yandaş bulgusu olamasa da VKİ> 40 kg/m2 olan hastalarda obezite ve eşlik eden ek hastalıkların en etkili tedavisinin cerrahi olduğunu bildirmekte ve önermektedir.

Amerikan Diyabet Birliği (American Diabetes Association) ve Uluslararası Diyabet Federasyonu (International Diabetes Federation) Tip 2 Diyabet nedeniyle tedavi alan ve tedaviye rağmen kan şekerleri kontrolsüz seyreden ve vücut kitle indeksi 35 kg/m2’den büyük olan hastalarda obezite cerrahisinin her türlü tedaviden üstün olduğunu bildirmektedirler.

Bağımlılık ve Psikiyatrik Bozukluk: Obezite ameliyatı olacak hastanın alkol veya uyuşturucu madde bağımlılığı olmaması, aynı zamanda da ameliyatın riskleri ile sonrasında takip ve beslenme şartlarını kabul edebilecek psikolojik düzeyde olması gereklidir.

Gebelik ve Doğum: Obezite cerrahisi sonrasında 24 ay boyunca hamile kalınmaması tavsiye edilmektedir.

OBEZİTE CERRAHİSİ TİPLERİ

Obezite cerrahi yöntemleri kabaca üçe ayrılabilir

Kısıtlayıcı ameliyatlar; Mide hacmini küçülterek gıda alımını kısıtlayan ameliyatlardır. Mide bandı ve tüp mide ameliyatları bu grup ameliyatlardandır.

Gıda emilimini azaltan veya hem kısıtlayıcı hem de emilimi azaltan ameliyatlar; Bu ameliyatlara genel olarak bypass ameliyatları denir. Bu ameliyatlarda ince barsağın değişen uzunluktaki kısımları gıda geçişinden ayırılır. Böylece alınan kalorilerin önemli kısmının vücut tarafından alınması engellenir. Mini Gastrik Bypass, R-Y Gastrik Bypass, Biliopankreatik Diversiyon/Duodenal Switch, Duodenojejunal Bypass/Sleeve Gastrektomi bu tip ameliyatlardandır.

Daha kolay olması, daha kısa sürede uygulanabilmesi, riskin kısmen daha az olması nedeniyle en sık uygulanan mobit obezite cerrahisi tüp mide ameliyatıdır.

Uygulanacak ameliyat hastanın;

Ek hastalıkları,

Vücut kitle indeksi

Beslenme alışkanlıklarına göre belirlenmelidir.

SLEEVE GASTREKTOMİ (TÜP MİDE)

“Sleeve Gastrektomi” olarak da bilinen tüp mide ameliyatlarında, midenin hacminin küçültülmesi (yaklaşık 60-100cc) ve böylece hastanın çok az gıdayla tokluk hissetmesi hedeflenir. Bu amaçla, midenin belli bir bölümü cerrahi işlemle çıkarılır ve geriye tüp şeklinde (yaklaşık bir muz büyüklüğünde) bir mide bırakılır. Ayrıca midenin açlık hormonu salgılayan bölümü çıkarıldığı için hastada açlık hissi olmamaktadır.

Bu operasyonla sadece alınan gıdanın miktarı kısıtlanır; gıdaların emilimi aynı şekilde devam ettiği için hastanın dışarıdan vitamin ya da mineral takviyesi alması gerekmemektedir.

Sleeve Gastrektomi (Tüp Mide) Ameliyatı Nasıl Yapılır?

İşlemin tamamı laparoskopik (kapalı) ameliyat yöntemi ile yapılır. Laparoskopik cerrahi (tüp mide ameliyatı veya diğer..) çok sayıda küçük kesi yapılarak gerçekleştirilir. Bu kesilerden yerleştirilen portlar el aletlerinin karına ulaşması için kullanılır. Bunlardan biri bir video kameraya bağlanan cerrahi teleskop ve diğerleri özelleşmiş cerrahi aletlerinin girmesi içindir. Cerrah operasyonu bir video monitörden izler. Tecrübe ile, deneyimli bir laparoskopik cerrah pek çok prosedürü aynen açık ameliyattaki gibi laparoskopik olarak uygulayabilir.

Karın içine co2 gazı verilerek karın şişirilir. Daha sonra trokar denen özel aletler içinden karın içine ulaşılır. Öncelikle kalan mide genişliğini ayarlamak için bir kılavuz silikon tüp ağızdan mide çıkışına dek yerleştirilir. Mide etrafını saran yağ dokudan, damarlardan ve hemen komşusu olan dalaktan ayrılır. Daha sonra stapler denen özel cihazlar ile midenin fazla kısmı kesilip ayrılır. Geriye yaklaşık 80-150 ml lik mide hacmi kalır. Ayrılan bu kısım karın dışına çıkarılır ve patolojiye gönderilir. Daha sonra kesilen ve stapler ile dikilen kısımda kanama kontrol edilir. Bunun için ilave metal klipsler kullanılabilir veya ihtiyaç olursa ilave dikiş atılabilir. Yine ihtiyaç halinde kanamayı azaltmak amacıyla bazı özel ilaçlar da yara yerine uygulanabilir. Daha sonra içeride biriken sıvıları dışarı alabilmek için ameliyat yerine silikon bir dren yerleştirilir. Yara yerleri estetik olarak kapatılarak ameliyat sonlandırılır.Böylece obezite ameliyatı tamamlanmış olur.

Sleeve Gastrektomi (Tüp Mide) Ameliyatı Nasıl Işe Yarar?

Sleeve gastrektomi (tüp mide) ameliyatı sanılanın aksine sadece gıda alımını kısıtlayarak işe yaramaz. Aynı zamanda ameliyatın çok önemli hormonal ve metabolik etkileri vardır. Öncelikle mide hacmi azaldığı için az gıda alınır. Fakat bu diyet gibi değildir. Aç dolaşmazsınız tamamen tok dolaşırsınız. Az miktarda gıda dahi doymanıza yeterli olur. Yine midenin fundus kısmından iştah hormonu olarak ta bilinen Gharelin denen hormon salgılanır. Midenin bu kısmının alınması ile iştah da ciddi oranda azalır. Yine mideden salgılanıp barsaklar üzerine etki eden, etki mekanizması halen araştırılmaya devam eden  farklı hormonal etkiler de vardır. Bu etkinin tam oluş şekli bilinmese de nihayi etki ameliyat sonrası daha kilo verme başlamadan bile şeker tansiyon gibi sorunlarda ciddi iyileşme görülür. Mideyi ciddi biçimde zorlamadıkça uzun dönemde poşun hacminde anlamlı bir artış olmaz. Hasta küçük miktarda gıda aldığında oluşan ilk yanıt, mide poşunun duvarının gerilmesi ve beyne midenin dolu olduğunu bildiren sinirleri uyarmasıdır. Hasta adeta büyük bir öğün yemiş gibi doygunluk hisseder, fakat aslında birkaç kaşık yemiştir.

Sleeve Gastrektomi (Tüp Mide) Ameliyatı Sonrası Tekrar Kilo Alımı Olur Mu?

Sleeve gastrektomi (tüp mide) ameliyatı sonrası yeniden kilo alım riski oldukça düşüktür. Bu fizyolojiden maksimum yararın sağlanması için, hastanın sadece öğünlerde yemesi, günde 2-3 öğün alması, öğünler arasında atıştırmalardan kaçınması gereklidir. Bu ameliyat ta uzun süre boyunca edinilen yeme alışkanlıklarının değiştirilmesini gerektirmektedir. Ameliyatın geç dönemlerinde tekrar kilo alma görülen vakaların neredeyse tamamında, öğün kapasitesinde artma olmamıştır. Tekrar kilo almanın nedeni, öğünler arasında, özellikle de yüksek kalorili atıştırmalardır. Bu tür bir yeme alışkanlığının yan etkilerini ortadan kaldıracak bilinen bir operasyon yoktur.

Sleeve Gastrektomi (Tüp Mide) Ameliyatının Gastrik Bypass Ameliyatına Göre Avantajları Nelerdir?

  1. Daha az  vitamin,mineral eksikliklerine (özellikle B12 vitamini, demir, kalsiyum ve folatta eksikliğe) neden olur.
  2. Daha az yaşam boyu vitamin-mineral takviyesi ve takip gerektirmektedir.
  3. Tekrar kilo alımlarda yapılabilecek müdahale seçenekleri son derece geniştir.
  4. Bir sorun olduğunda endoskopi ile safra kanalları ve pankreas kanalına müdahale şansı vardır. ERCP, biyopsi gibi işlemler rahatlıkla yapılabilir.
  5. Kapatılıp bırakılan mide dokusunu olmadığı için endoskopi ile kontrol şansı her zaman vardır.
  6. Midenin Gharlin (iştah hormonu) salgılayan fundus kısmı alındığı için iştah azalması daha fazladır.

MİNİ GASTRİK BYPASS

Gastrik bypass ameliyatına bir alternatif olarak ortaya çıkmıştır ve son zamanlarda popülarite kazanmıştır. Gastrik bypassa göre teknik olarak daha basit ve ameliyat süresi daha kısadır. Komplikasyonları geleneksel gastrik bypassa göre daha azdır. Hem yeme kısıtlayıcı hem de emilim bozucu bir ameliyattır.

MGB (Mini Gastrik Bypass) Etkisi

Tüp mide ameliyatı gibi obezite cerrahilerinin genel amaçları arasında mide hacmini küçülterek tokluk hissinin daha kolay sağlanmasına imkan verdiğinden Gastrik Bypass’da aynı çerçevede yapılmaktadır. Kapalı sistemde gerçekleştirilen operasyonlar çok küçük kesiler açılarak yapılmaktadır ve bu sayede hastanın yara bölgesi çok kısa sürede kapandığı için hızlı taburcu olmak imkanı sağlamaktadır. Operasyon için açılan kesikten özel medikal aletler yardımı ile mide içinde küçük bir tüp oluşturulmaktadır. Gastrik Bypass operasyonlarının tüp mide ameliyatı gibi diğer operasyonlardan ayıran en önemli özellik bağırsak sisteminde de değiştirme yapılması ile besinlerin bir kısmının tam emilmeden atılmasını sağlayarak kımi bir malabsorbsiyon sağlanmadıdır. Mini Gastrik Bypass Kilo Verilmesi

Obezite cerrahisinde kilo vermek için 3 farklı aşamada gerçekleştirilebilmektedir.

Mide hacminin küçültülmesi

Emilim kısıtlaması

Hormonal Düzenleme

Mide hacminin küçültülmesi: Bütün obezite ameliyatlarında olduğu gibi Mini Gastrik Bypass operasyonunda da ilk amaç midenin küçültülmesinin sağlanmasıdır. Midenin küçülmesi ile daha az besin ile doyma hissi oluşacağından dolayı kilo verilmesine imkan sağlanmaktadır.

Emilim Kısıtlaması: Besinlerin hızlı emilimi sağlanması için bağırsağın 150-200 cm’lik bölümünde yapılan müdahale ile besin emilimi engellenerek daha kısa sürede dışarı atılmaktadır. Bağırsağın bu bölümü tamamen işlevsiz bırakılmaktadır. Bu değişiklik sayesinde vücuda alınan besinler direk olarak ince bağırsağın orta bölümüne oluşarak hızlı emilim oluşmasına imkan sağlayarak kontrollü kilo verilmesinin oluşturmaktadır.

Hormonal Düzenleme: Mide uyarılmasının azalması sayesinde açlık hormonu daha az salgılanacak ve uzun süre sağlanacak tokluk hissi sayesinde kilo alınmasının önüne geçilmektedir.

MGB Kimlere Yapılmalıdır?

Bu tarz “primer” morbid obezlerin tedavisinde ilk ameliyat seçeneği olarak mide by-pass’ı yöntemleri sadece ileri derecede şişmanlık durumlarında (VKİ>50 – “super obezite”) veya tip 2 şeker hastalığının çok ön planda olan hastalarda tercih edilebilirler.

Önceden tüp mide / mide küçültme ameliyatı olup yıllar sonra yeniden kilo alıp tekrar morbid obez olan hastalara ikinci bir şans verebilmek adına ise “mide by-pass’ı” ‘lar HAYATİ ÖNEMİ olan girişimlerdir.

ŞEKER HASTALIĞI AMELİYATI

Son dönemlerde gerek basılı, gerek görsel medyada kendine yer bulan “Şeker Hastalığı Ameliyatı”‘nın tıbbi uygulamalar dahilinde karşılığı bulunmamaktadır. Halkımızın daha kolay anlaması ve bazı kişisel kaygılar nedeniyle ortaya çıkan Şeker Hastalığı Ameliyatı, tıp dünyasında Metabolik Cerrahi uygulamaları kapsamında ele alınmaktadır.

Bu ameliyatların ortaya çıkışı DS (Duodenal Switch) ve BPD (Biliopankreatik Diversiyon) gibi ince barsakların çok önemli bir bölümünün yiyecek girişine kapatılarak devre dışı bırakıldığı obezite ameliyatlarından köken alır.

Metabolik Cerrahi’nin obezite ameliyatlarından en önemli farkı ince barsakların bypass işlemi ile devre dışı bırakılmaması, bir yer değiştirme (transpozisyon/interpozisyon) işlemi ile hormonal değişimlerden faydalanma prensipleri üzerine kurulmuş işleyiş mekanizmasıdır. Bir diğer fark ise Metabolik Cerrahi uygulamalarının ciddi kilo problemi olmayan tip 2 diyabet hastalarında da kilo kaybından bağımsız olarak bu hormonal düzeni değiştirebilme ve bu sayede kan şekeri kontrolü üzerine olan olumlu etkileridir. Bu maksatla klinik pratikte uygulanmakta olan 2 temel metabolik cerrahi uygulaması vardır. Bunlardan ilki İleal Transpozisyon (IT), ikincisi ise Transit Bipartisyon (TB) ameliyatıdır.

IT işlemi daha düşük Vücut Kitle İndeksi (VKİ) değerlerine sahip tip 2 diyabet hastalarında dahi güvenli olduğu ve efektif neticeleri olduğu gösterilmiş bir operasyon tekniğidir.

Her iki ameliyatta da kombine işlemler uygulanır. Bunlardan ilki bir mide tüpleştirme / tüp mide uygulamasıdır. Bu işlemin 3 temel nedeni vardır:

1) Midenin çıkarılan kısmından salgılanan Ghrelin ismi verilen iştah artırıcı madde miktarının azaltılması (Ghrelin bir hormon değildir. Büyüme Hormonunun reseptör düzeyinde etkinliğini sağlayan ara moleküldür).

2) Mide boşalma hızının artırılarak yiyeceklerin ince barsaklara daha hızlı bir şekilde geçmesinin sağlanması ve ince barsak kaynaklı hormonların aktifleşerek tokluk hissinin daha erken dönemde ortaya çıkması.

3) Şayet mide küçültmesi yapılmadan sadece ince barsaklarda yer değiştirme işlemi yapılırsa ortaya çıkması muhtemel mide genişlemesinden kaçınılması.

Sonuçta nihai etki midenin tüpleştirilmesi ve bu sayede kalori alımının azaltılması, yemeklerin sindirimin erken fazında ince barsağın son kısmı ile temas etmesi sonucu olumlu hormon düzeylerinde artış ve oniki parmak barsağının devre dışı bırakılması ile elde edilen olumsuz hormonların etkinliğinin azalmasının kombinasyonudur. Olumlu hormonlardaki artış sadece insülin etkinliğini artırmaz, iştah kesici ve düzenleyici hormonların artması nedeniyle erken tokluk hissinin ortaya çıkmasına ve yemek tercihlerinin de değişmesine neden olur.

TB ameliyatında oniki parmak barsağı devre dışı bırakılmaksızın yiyeceklerin bu kısma geçişi kısıtlanarak hem emilim bozuklukları azaltılır hem de IT gibi komplike bir işleme gerek kalmaz. Ne var ki, TB ameliyatının etkinliği sadece obez tip 2 diyabet hastalarında gösterilmiştir. Ciddi kilo problemi olmayan hastalarda henüz bu etkinlik gösterilmemiştir. TB işleminin en önemli avantajı tüm ince barsak bölümlerinden yiyecek girişinin devam etmesi ve oniki parmak barsağının devre dışı bırakılmamış olması nedeniyle olası safra kanalı müdahalelerinin kesintiye uğramaksızın devam edebiliyor olmasıdır.

Son dönemde popülarize edilmeye çalışılan Metabolik Cerrahi işlemleri ülkemizde 5 yıldan bu yana güvenle uygulanmaktadır.

TRANSİT BİPARTİSYON

Brezilya’lı cerrah Sergio Santoro tarafından tıp literatürüne kazandırılan bu ameliyat tekniği diğer tekniklere benzer şekilde bir tüp mide işlemine ilaveten, diğer işlemlerden farklı olarak ince bağırsağın son bölümünün tamamı midenin alt kısmına ikinci bir çıkış sağlanarak yapılır. Bu sayede yenilen yiyeceklerin ince bağırsakların tüm segmentlerinden geçişi sağlanır.

Transit Bipartisyon

Bu uygulamada öncelikle ince bağırsakların kalın bağırsaklarla birleştiği noktadan itibaren 100 veya 120 cm sayılır ve bu kısım işaretlenir. 100 ila 120 cm arasındaki tercih hasta karakteristiklerine göre belirlenir.

Bu noktadan itibaren 150 cm daha sayılarak, ince bağırsakların kalın bağırsakla birleşme yerinden itibaren 250. cm’de ince bağırsak kesilir.

Kesilen alt uç mideye bağlantı yapılır. Üst uç ise daha önceden işaretlenmiş olan 100. cm’e bağlanır.

2.Seçenek: Transit Bipartisyon

Tek önemli nokta yiyeceklerin yaklaşık 1/3’ü doğal yol olan oniki parmak bağırsağından, 2/3’ü ise yeni yapılan bağlantı sayesinde ince bağırsakların son kısmından geçer.

Bu oranlar, ağız yolundan alınan kontrast madde veya işaretli izotoplarla yapılan görüntüleme yöntemleri ile belirlenmiştir.

Transit Bipartisyon

Diyabet hastalarında demir ve vitamin eksiklikleri

Daha önce hiçbir cerrahi müdahale geçirmemiş diyabetik ve özellikle de obez diyabetik hasta gruplarında D vitamini ve B1 Vitamini (tiyamin) eksikliği sık görülen bir durumdur (Sırasıyla %32-60 ve %18-45).

Demir eksikliğinin de bu hastalarda %8-19 aralığında görüldüğü bildirilmektedir.

Transit Bipartisyon ameliyatı olan hastaların 5 yıllık takip sonuçları bu vitaminlere ait ihtiyacın %10’un altında olduğunu göstermiştir.

Bu ameliyatın en büyük avantajı hastaların %7’den az bir kısmında kandaki hemoglobin değerlerinin 12 gr/dl’nin altında (10-12 gr/dl aralığında) olduğudur.

Uzun vadeli sadece demir ihtiyacı talasemi taşıyıcıları dışında hiçbir hastada görülmemiştir.

Hastaların yaklaşık %95’i hiçbir takviyeye ihtiyaç duymaksızın hayatlarına devam edebilirler.

Transit Bipartisyon’un Diğer Avantajları

Düşük intragastrik basınç ve buna bağlı tüp mide kaçaklarının engellenmesi

Mide içindeki basıncın düşük olmasına bağlı olarak uzun vadede uygulanan tüp mide işleminin hacmini koruması ve tek başına yapılan tüp mide işleminde uzun vadede görülen genişlemelerin engellenmesi.

Endoskopik olarak ince bağırsakların tüm alanlarına erişilebiliyor olması ve bu sayede özellikle oniki parmak bağırsağını devre dışı bırakan tekniklerde görülen safra kesesi, pankreas ve safra kanallarına erişim problemlerinin ortadan kalkması.

Tüm sindirim sisteminden devam eden yiyecek geçişi ve emilimi

Endoskopik olarak sindirim siteminin her yerine ulaşım

Oniki parmak bağırsağı ve safra kanallarına ERCP eşliğinde ulaşım

Mide antrum, pilor ve oniki parmak bağırsağının korunmasına bağlı vitamin, mineral, demir ve kalsiyum takviyesine ihtiyaç duyulmaması

Transit Bipartisyon’un Sonuçları

Transit Bipartisyon ameliyatına ait 5 yıllık sonuçlar 2012 yılında yayımlanmış olup, hastaların 5 yıllık süre zarfında fazla kilolarının %74’ünü verdiklerini ve %86’sının kan şekeri değerlerinin ilaçsız olarak kontrol altında olduğunu göstermektedir.

Ön raporları yayımlanan 8 yıllık sonuçlarda ise bu oranların aynı şekilde korunmakta olduğu bildirilmiştir.